Déclaration de sinistre Accident de Travail

Un membre de votre personnel a été victime d'un accident de travail ou sur le chemin du travail?

 

Homme tenant un cône d'orange Photo gratuit

Nous avons, en collaboration avec la plupart des compagnies d'assurance, établi un formulaire unique permettant la déclaration en ligne de votre sinistre.

Toutes les questions et renseignements dont nous avons besoin y sont repris.

Vous pouvez le consulter, compulser les données utiles et le remplir par la suite.

Nous pouvons bien évidemment faire le nécessaire pour vous ou avec vous si cela est plus facile.

Les champs marqués d'une astérisque * doivent être obligatoirement remplis.

 

Nom de l'entreprise:
  *
Numéro d'entreprise / TVA:
  *
Numéro ONSS:
NOM de la victime:
  *
Prénom de la victime:
  *
Adresse:
  *
Code Postal:
  *
Ville:
  *
Date de naissance:
  *
Numéro de registre national:
  *
Mutuelle de la victime:
Numéro d'affiliation à la mutuelle:
Numéro de compte de la victime:
  *
Numéro de Dimona d'entrée:
Date d'entrée en service:
  *
La date de fin de contrat est-elle connue?:
Oui
Non
  *
Si oui, préciser date de fin du contrat de travail:
Profession habituelle de la victime:
  *
La victime travaillait-elle pour un sous-traitant au moment de l'accident?:
Oui
Non
  *
La victime est-elle un(e) intérimaire?:
Oui
Non
  *
Date de l'accident:
  *
Heure de l'accident:
Date de notification à l'employeur:
Nature de l'accident:
Accident de travail
Accident sur le chemin du travail
  *
Horaire de travail de la victime le jour de l'accident:
  *
Lieu de l'accident (adresse complète):
  *
Dans quel environnement ou dans quel type de lieu se trouvait la victime au moment de l'accident (ex. chantier construction, bureau, école, maison privée, ...):
Précisez l'activité générale de la victime au moment de l'accident (ex. construction, nettoyage, travail de bureau, ...):
Précisez l'activité spécifique de la victime lors de l'accident (ex. nettoyage d'un escalier, fermeture d'une porte, remplissage lave-vaisselle, ...):
Lors de l'accident, la victime exerçait-elle une activité dans le cadre de sa profession habituelle?:
Oui
Non
Si non, quelle activité exerçait-elle?:
Quel évènement déviant par rapport au travail habituel a pu causer l'accident (ex. morceau de verre dans un évier, faux mouvement, trébucher dans un câble, ...):
Un procès verbal a-t-il été dressé?:
Non
Oui
Un tiers peut-il être tenu pour responsable de l'accident?:
Non
Oui
Réponse inconnue
Si oui, préciser ses coordonnées (Nom, prénom et adresse):
Y a-t-il des témoins de l'accident?:
Non
Oui
Si oui, préciser ses coordonnées (Nom, prénom et adresse):
Comment la victime a-t-elle été blessée et qu'est-ce qui a provoqué la blessure? (ex. coupure, noyade, contact avec un courant électrique, ...):
  *
Nature de la lésion (description médicale)::
  *
Des soins ont-ils été dispensés chez l'employeur ou sur le lieu de l'accident?:
Oui
Non
Si oui, description des soins dispensés::
Des soins médicaux ont-ils été dispensés par un médecin externe?:
Oui
Non
Si oui, date et heure:
Nom et adresse du médecin:
Numéro INAMI du médecin:
Des soins médicaux ont-ils été dispensés à l'hôpital?:
Si oui, date et heure:
Nom, adresse et numéro INAMI de l'hôpital:
Conséquences de l'accident:
Incapacité temporaire de travail
Incapacité permanente de travail à prévoir
Pas d'incapacité temporaire ni prothèse à prévoir
Pas d'incapacité temporaire mais des prothèses à prévoir
Décès
  *
Cessation de l'activité professionnelle depuis (date et heure):
  *
Durée probable de l'incapacité temporaire de travail:
Catégorie professionnelle de la victime:
Ouvrier
Employé
Apprenti sous contrat
Intérimaire
Etudiant
  *
Numéro de la commission paritaire:
Type de contrat de travail:
à temps plein
à temps partiel
Nombre de jours de travail par semaine:
  *
Nombre moyen d'heures par semaine:
Unité de temps de la rémunération:
Heure
Jour
Semaine
Mois
Taux horaire (€ par heure):
Prime de fin d'année?:
Oui
Non
Nombre d'heures de travail perdues le jour de l'accident:
Commentaires ou remarques:
Nom et qualité du déclarant:
  *
Copie du formulaire par email
* Info requise